SỔ ghi chép ban đẦu về DÂn số VÀ KẾ hoạch hóa gia đÌnh (SỔ A0) phiếu thu tin của cộng tác viên dân số



tải về 0.73 Mb.
trang1/5
Chuyển đổi dữ liệu17.08.2016
Kích0.73 Mb.
#20988
  1   2   3   4   5


PHỤ LỤC 1

(Kèm theo Quyết định số 437/QĐ-TCDS ngày 16 tháng 11 năm 2011 của

Tổng cục trưởng Tổng cục Dân sô – Kế hoạch hóa gia đình)


  1. SỔ GHI CHÉP BAN ĐẦU VỀ DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH (SỔ A0)

  2. PHIẾU THU TIN CỦA CỘNG TÁC VIÊN DÂN SỐ



TỔNG CỤC DÂN SỐ- KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH, BỘ Y TẾ

Tỉnh (Thành phố trực thuộc Trung ương):

Huyện (Quận, Thị xã, Thành phố thuộc tỉnh):

Xã (Phường, Thị trấn):

Thôn (Ấp, Bản, Làng, Tổ dân phố):


SỔ GHI CHÉP BAN ĐẦU
VỀ DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH


(Ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ-TCDS, ngày 16/11/2011 của Tổng cục trưởng Tổng cục DS-KHHGĐ)



Họ và tên cộng tác viên :

Địa bàn số:.............................. Từ hộ số:.......................... đến hộ số :

Địa chỉ chi tiết :

BẢNG KÊ ĐỊA BÀN SỐ...............

TT

Thôn

Phố

Xóm

Ngõ

.
Ngách



Hẻm

Ghi số hộ /
từ hộ số đến hộ số


(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)


































































































































































































































































































I – Th«ng tin c¬ b¶n cña Hé Sè :................ §Þa chØ hé :........................................................

Số TT

Họ và tên

Quan hệ
với chủ hộ


Giới tính

Ngày sinh

Dân tộc

Trình độ

văn hóa

Tình trạng hôn nhân

Tình trạng cư­ trú

Tình trạng tàn tật













































































































































































































II. THEO DÕI SỬ DỤNG BPTT

Họ và tên:.......................................................

Năm sinh: ......................................................

Tháng năm bắt đầu sử dụng BPTT: ......./.......



Tháng

Năm

2011

2012

2013

2014

2015

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

4
















5

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 




III. THEO DÕI CÁC THAY ĐỔI

1. Trẻ mới sinh

(1) Họ và tên:……………………...

- Ngày sinh:......../…..…/…………

đẻ tại TYT [ ] nhà [ ] nơi khác....[ ]

người đỡ đẻ CBYT [ ] khác.........[ ]

là con thứ…….. của bà mẹ

- Ngày SLSS: ....../…..…/..….…….

kết quả dương tính [ ], âm tính [ ]

(2) Họ và tên:…………………….....

- Ngày sinh:.........../…...…/…..…..

đẻ tại TYT [ ] nhà [ ] nơi khác....[ ]

người đỡ đẻ CBYT [ ], khác........[ ]

là con thứ…….. của bà mẹ

- Ngày SLSS: ....../…..…/..….…….

kết quả dương tỉnh [ ], âm tính [ ]

2. Người chết

(1) Họ và tên:…….……………….

Ngày chết: …..…/……/..………

(2) Họ và tên:…….………………..

Ngày chết: ….…/……/..………


3. Bà mẹ mang thai

- Họ và tên:…………………..

- Ngày sinh:......./……/……....

- Mang thai lần thứ:………….

Ngày SLTS1:..…/…..../………

kết quả BT [ ] BBT [ ]

Ngày SLTS2:..…/…..../…...….

kết quả BT [ ] BBT [ ]



4. Chuyển đi khỏi xã

(1) Họ và tên:…………………

Ngày đi: ……/……/..……..

(2) Họ và tên:…………………

Ngày đi: ……/……/..……..

5. Chuyển đến từ xã khác

(1) Họ và tên:…………………

Ngày đến: ……/……/..…....

(2) Họ và tên:…………………

Ngày đến: ……/……/..……







6. Thay đổi thông tin cơ bản

- Họ, tên; ngày sinh; dân tộc; hôn nhân; tàn tật.

- Nhận con nuôi; quan hệ với chủ hộ.

- Sửa sai; xóa do ghi thừa; thêm do ghi thiếu.



Ngày tháng năm

Ghi thay đổi

Tên


























































































































Cộng tác viên cập nhật thông tin hàng tháng


Biểu 01-CTV (tờ 1)




Người báo cáo..........................................

Ngày gửi: 03 hàng tháng sau tháng báo cáo




Nơi nhận: Trạm Y tế xã

PHIẾU THU TIN VỀ DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH

(Ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ - TCDS của Tổng cục trưởng Tổng cục DS-KHHGĐ, ngày 16/11/2011)

THÁNG....... NĂM.........

Địa bàn.......................... Thôn.............................. Xã.............................



1. Danh sách trẻ sinh ra

Hộ số

Họ và tên con

Giới tính

Ngày sinh

Dân tộc

Họ và tên mẹ

Nơi đẻ

Người đỡ đẻ

Là con

thứ... của mẹ












…/…/20..



































































































































































































































































2. Danh sách người chết

Hộ số

Họ và tên người chết

Quan hệ với chủ hộ

Giới tính

Ngày sinh

Ngày chết

Ghi chú






























































































































Каталог: upload -> document
document -> THỦ TƯỚng chính phủ
document -> Ủy ban nhân dân cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam tỉnh thừa thiên huế Độc lập Tự do Hạnh phúc
document -> CỦa chính phủ SỐ 128/2008/NĐ-cp ngàY 16 tháng 12 NĂM 2008 quy đỊnh chi tiết thi hành một số ĐIỀu của pháp lệnh xử LÝ VI phạm hành chính năM 2002 VÀ pháp lệnh sửA ĐỔI, BỔ sung một số ĐIỀu của pháp lệnh xử LÝ VI phạm hành chính năM 2008
document -> Ủy ban nhân dân thành phố ĐÀ NẴNG
document -> THỦ TƯỚng chính phủ –––– Số: 56
document -> BỘ CÂu hỏi tình huống phục vụ Hội thi tìm hiểu về Luật bhxh, bhyt
document -> UỶ ban nhân dân tỉnh thừa thiên huế`
document -> BỘ ĐỀ thi đoàn Thanh niên với công tác cải cách hành chính Nhà nước năm 2014
document -> CHƯƠng 8 iso 9000 I. Giới thiệu chung về BỘ tiêu chuẩN iso 9000
document -> VĂn phòng luật sư V. L. C

tải về 0.73 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
  1   2   3   4   5




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©vi.originaldll.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương